Страховое обеспечение по омс это

О потребителях услуг в системе ОМС

Существует мнением, что медицинское страхование – это реализация медицинских услуг – нет, неверно. Медицинское страхование – это реализация услуг страхования, составной частью которых является страховое обеспечение. Страховое обеспечение в ОМС это – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. На это прямо указано в п.5. ст.3. ФЗ №326 от 29.11.2010 г. «О медицинском страховании граждан в РФ»

Сегодня, в современной России основной объем медицинской помощи реализуется посредством системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Предлагаю взглянуть на систему ОМС с позиции закона РФ «О защите прав Потребителей» №2300-1 от 07.02.1992 года, к которому так любят апеллировать защитники прав Пациентов, Застрахованных, Потребителей.

Страховое обеспечение по омс это

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2019 году 98,5 % (1 545,8 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 17,6 млрд. рублей, или (1,1%).

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

2. На детей, родившихся до 18 октября 2013 года также можно получить СНИЛС, но уже в управлении Пенсионного фонда РФ по месту жительства, обратившись с оригиналами паспорта и свидетельства о рождении ребенка. Родителям (законным представителям), имеющим детей в возрасте 14 лет и старше, при себе необходимо иметь оригинал паспорта ребенка.

С 30 июня 2016 г. внесены изменения в Правила обязательного медицинского страхования, согласно которым страховой номер индивидуального лицевого счета, в системе обязательного пенсионного страхования – СНИЛС является обязательным реквизитом при оформлении полиса ОМС для всех граждан Российской Федерации, начиная с 14-летнего возраста . Поэтому для оформления полиса ОМС взрослые граждане и дети от 14 лет о бязаны предъявить СНИЛС вместе с паспортом (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.06.2016 N 423н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н…»).

Читать еще -->  Какие документы для прописки в квартире

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, путем обращения в страховую медицинскую организацию с документами, подтверждающими произошедшие изменения.

ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Территориальный фонд не располагает всей информацией, необходимой для оформления искового заявления к причинителю вреда. Получить необходимые сведения от пострадавших страховая медицинская организация не может, поскольку в системе обязательного медицинского страхования граждане не обращаются непосредственно к страховщику. Если возникает страховой случай, то понятно, что застрахованный обращается в медицинскую организацию за медицинской помощью. Страховое возмещение непосредственно застрахованному не выплачивается, а перечисляется лечебному учреждению за оказанную медицинскую помощь. Лечебное учреждение предъявляет страховой медицинской компании документы, касающиеся оказания медицинской помощи, после того, как пациент выписан из поликлиники или больницы. Вот и получается, что страховая медицинская организация не вступает в непосредственные отношения с самим застрахованным и не может истребовать у него необходимые сведения об обстоятельствах причинения вреда и о причинителе вреда.

Согласно Указу Президиума Верховного Совета СССР от 25.06.1973 “О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий” средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий, подлежат взысканию с лиц, осужденных за эти преступления. Исключение составляют случаи причинения вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего.

Страховое обеспечение по омс это

Субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных полномочий предоставляют в объеме, определяемом исходя из численности застрахованных лиц. норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей. Территориальный фонд подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду.

Договор о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность территориального фонда предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема, определяемого исходя из числа застрахованных граждан в этой страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.

Страховой риск, страховой случай и страховое обеспечение в обязательном медицинском страховании

Наиболее расширенные территориальные программы ОМС на 2011 г. действовали в ЯмалоНенецком автономном округе и в Ленинградской области3. В Ленинградской области сверх базовой программы ОМС предоставлялась первичная медикосанитарная помощь, оказываемая гражданам при туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в т. ч. связанных с употреблением психоактивных веществ; первичная медикосанитарная помощь,

Читать еще -->  Прилегающая территория к дому сколько метров

оказываемая гражданам при заболеваниях, передающихся половым путем. В рамках территориальной программы ОМС в Ленинградской области предоставлялись также отдельные виды исследований и манипуляций в амбулаторнополиклинических (за исключением дневных стационаров всех типов) и (или) больничных учреждениях, такие как компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, барокамера, гемодиализ, литотрипсия, дистанционная лучевая терапия и проч.

Страховое обеспечение по омс это

В свое время данный вид экспертизы был отнесен приказом Минздрава России от 26.07.2002 № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности» (далее — приказ № 238) к работам и услугам, подлежащим лицензированию. Однако позднее решением Верховного Суда РФ от 23.06.2004 № ГКПИ2004-738 пункт 06.020.3 раздела 06 «Прочие работы и услуги» Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи (утв. приказом № 238) был признан недействующим.

Решение Верховного Суда РФ в части удовлетворения заявления в отношении пункта 06.020.3 в кассационном порядке не обжаловано. Как пояснили Верховному Суду РФ представители Минздрава России, пункт 06.020.3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел» не может в принципе создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является собственно медицинским вмешательством. В связи с этим данный вид экспертизы не подлежит лицензированию (определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16.09.2004 № КАС04-451).

Проверка полисов ОМС — номер страхового медицинского страхования

Медицинское страхование является одной из форм социальной защиты россиян, которое гарантирует гражданам поучение медицинской помощи при наступлении страхового случая. Медицинская помощь финансируется за счет накопленных гражданином отчислений в фонд социальной защиты.

  • врачебное наблюдение круглосуточно;
  • изоляция;
  • интенсивная терапия;
  • в т. ч. медицина для беременных или по искусственному прерыванию в ранних сроках;
  • отклонения от нормы в протекании беременности, родовспомогательной деятельности, искусственного прерывания беременности, новорожденности.

НА ЗЛОБУ ДНЯ

6) безопасны для анатомии и физиологии гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к. не является медицинской помощью и не обладает ее признаками, изложенными в определении – пункте 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «3) медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг»;

82. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании».

Ссылка на основную публикацию